VIII. DISFUNCIONES SEXUALES

Una disfunción sexual es cualquier dificultad durante las etapas del acto sexual (deseo, excitación, orgasmo y/o resolución) que evita que el individuo o la pareja disfrute de la actividad sexual. Las disfunciones sexuales pueden manifestarse al comienzo de la vida sexual de la persona o pueden desarrollarse más adelante. Algunas de ellas pueden desarrollarse paulatinamente con el tiempo, y otras pueden aparecer súbitamente como incapacidad total o parcial para participar de una o más etapas del acto sexual.

La APA en el DMS-V en relación a la sexualidad lo llama: Trastornos sexuales y de la identidad sexual y lo integran cuatro grandes grupos:

I. Disfunciones sexuales

II. Parafilias: son impulsos sexuales, fantasías, o comportamientos recurrentes e intensos que implican objetos no humanos, el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja, o que implican niños u otras personas que no consienten.

a. Exhibicionismo
b. Fetichismo
c. Frotismo
d. Pedofilia
e. Masoquismo sexual
f. Sadismo sexual
g. Fetichismo transvestista
h. Voyeurismo
i. Parafilia no especificada (escatología telefónica, clismafilia, zoofilia, necrofilia, coprofilia, urofilia y parcialismo)

III. Disforia de género: En el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición), la disforia de género reemplazó a la antigua categoría de "trastornos de identidad sexual." Este cambio refleja una comprensión más inclusiva y sensible de la identidad de género, evitando patologizar a las personas por su identidad en sí misma y centrándose en el malestar que algunas personas pueden experimentar debido a la discordancia entre su género asignado al nacer y su identidad de género.

La disforia de género es definida como un malestar significativo que una persona puede sentir debido a una incongruencia persistente entre su género asignado y su género experimentado o expresado. No todas las personas transgénero o no conformes con el género experimentan disforia de género. Sin embargo, para quienes sí la experimentan, este malestar puede afectar gravemente su vida cotidiana, por lo que en esos casos puede diagnosticarse clínicamente.

Criterios Diagnósticos para Adultos y Adolescentes

Para un diagnóstico de disforia de género en adultos y adolescentes, el DSM-5 requiere:
1.- Incongruencia marcada entre el género experimentado/expresado y el género asignado al menos durante seis meses.
2.- La presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:
-Incongruencia marcada entre el género experimentado/expresado y características sexuales primarias y/o secundarias.
-Deseo fuerte de deshacerse de las características sexuales propias.
-Deseo de poseer las características sexuales del otro género.
-Deseo fuerte de ser del otro género.
-Deseo de ser tratado como el otro género.
-Fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro género.

Para los niños, el diagnóstico es ligeramente diferente y requiere un conjunto de manifestaciones adaptadas a su etapa de desarrollo.

El cambio en el DSM-5 busca una mayor aceptación y comprensión de la identidad de género, ya que considera la disforia de género solo en términos de su impacto en el bienestar de la persona, no en la identidad en sí misma. Este enfoque busca reducir el estigma asociado y enfocar el diagnóstico en aquellos que realmente necesitan apoyo médico o psicológico.

IV. Trastorno sexual no especificado: Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de una disfunción sexual que causan un malestar clínicamente significativo en el individuo, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de disfunción sexual. La categoría disfunción sexual no especificada se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios de una disfunción sexual específica, e incluye las presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico.

Las causas de las dificultades sexuales pueden ser física, psicológica o ambas.

Los factores emocionales que afectan la función sexual incluyen, tanto los problemas interpersonales, como los problemas psicológicos propios del individuo (ej.: depresión). Entre los factores físicos están: las drogas (alcohol, nicotina, narcóticos, estimulantes, algunos antihipertensivos, antihistamínicos y algunos medicamentos psicoterapéuticos) y los procesos patológicos (lesión de columna vertebral, hiperplasia prostática, tumores, insuficiencia vascular, neuropatía diabética, insuficiencia de órganos críticos como el corazón y/o los pulmones y trastornos endocrinos como las alteraciones tiroideas u hormonales).

Las disfunciones sexuales suelen clasificarse en cuatro categorías:

1. Trastornos del deseo sexual o anafrodisia. Puede deberse a una bajada del nivel normal de producción del estrógeno (en las mujeres) o la testosterona (en los varones). Otras causas pueden ser la edad, la fatiga, el embarazo, la medicación (como los ISRS) o enfermedades psiquiátricas, como depresión o ansiedad.

2. Trastornos de la excitación sexual, previamente llamados «impotencia» en los hombres y «frigidez» en las mujeres, aunque ahora se usan términos menos críticos: para los hombres, se emplea el de «disfunción eréctil» y para las mujeres se utilizan diferentes alusivos a los diversos problemas. Estos desórdenes se manifiestan como aversión o elusión del contacto sexual con la pareja. Puede haber causas médicas para estos problemas, como insuficiente riego sanguíneo o falta de lubricación vaginal.

Las enfermedades crónicas también contribuyen, así como la naturaleza de la relación entre las partes.

3. Trastornos del orgasmo, como el retraso persistente o la ausencia de orgasmo tras una fase normal de excitación sexual. Estos trastornos ocurren tanto en hombre como en mujeres. De nuevo, los antidepresivos ISRS son con frecuencia culpables.

4. Trastornos de dolor sexual, que afectan casi exclusivamente a las mujeres y se conocen como dispareunia (intercambio sexual doloroso) y vaginismo (espasmos involuntarios de los músculos de la pared vaginal que dificultan o impiden el coito). La dispareunia puede ser provocada en las mujeres por una lubricación insuficiente (sequedad vaginal).

Diagnostico

En esta primera fase se identifica el problema, así como las principales causas de su aparición y mantenimiento en el tiempo. Además, se establecen los objetivos sobre los que se va a intervenir. Criterios diagnósticos según el DSM·5:

a) Por lo menos se tiene que experimentar uno de los síntomas siguientes en casi todas las ocasiones (aproximadamente el 75-100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos).
b) Los síntomas del criterio A han persistido durante unos 6 meses como mínimo.
c) Los síntomas del criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo.
d) La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de la relación (p ej., violencia de género) u otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o fármaco u otra afección médica.

Especificar si es:

a. De por vida: el trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez sexual.
b. Adquirido: el trastorno empezó tras un periodo de actividad sexual relativamente normal.
c. Generalizado: no se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.
d. Situacional: ocurre solamente con determinados tipos de estimulación.

Especificar la gravedad actual:

a. Leve: evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del criterio A
b. Moderada: evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del criterio
c. Grave: evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del criterio A

Las disfunciones sexuales (DSM-V) están clasificadas en categorías basadas en el género y en las etapas del ciclo de respuesta sexual que afectan. Las disfunciones sexuales se caracterizan por una alteración en la capacidad de una persona para participar en actividades sexuales de forma satisfactoria.

1. Disfunciones Sexuales en Hombres:

Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón: Caracterizado por una reducción o ausencia persistente de pensamientos y deseos sexuales, lo que causa malestar o dificultades en la relación.
Trastorno eréctil: Dificultad persistente o recurrente para lograr o mantener una erección durante la actividad sexual, causando malestar significativo en la persona afectada.
Eyaculación retardada: Retraso significativo o incapacidad para eyacular durante la actividad sexual, a pesar de una estimulación adecuada.
Eyaculación precoz (prematura): Eyaculación que ocurre antes o inmediatamente después de la penetración vaginal, generalmente dentro de un minuto, y que causa malestar en la persona.

2. Disfunciones Sexuales en Mujeres:

Trastorno de interés/excitación sexual femenino: Se caracteriza por una disminución o ausencia de interés en la actividad sexual, de pensamientos o fantasías sexuales, y de excitación o placer durante el acto sexual.
Trastorno del orgasmo femenino: Dificultad persistente o ausencia de orgasmo tras una estimulación adecuada, lo cual causa malestar significativo.
Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración: Este trastorno incluye dificultad persistente para la penetración vaginal, dolor en el área genital durante las relaciones sexuales, miedo al dolor asociado con la penetración o tensión involuntaria de los músculos pélvicos.

3. Disfunciones Sexuales que Afectan a Ambos Géneros:

Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración: Aunque es más común en mujeres, este trastorno puede incluir experiencias de dolor y dificultad en la penetración para ambos géneros.

Aunque el DSM-5 incluye una amplia gama de disfunciones sexuales, hay otras condiciones relacionadas con la sexualidad que no están específicamente clasificadas como disfunciones sexuales en este manual, pero que pueden causar malestar significativo o interferir con la satisfacción sexual. Estas condiciones son reconocidas en otros contextos clínicos o médicos. A continuación se enumeran algunas:

1. Trastorno de Aversión Sexual (excluido en el DSM-5): En el DSM-IV, este trastorno se consideraba una disfunción sexual y se definía como una aversión extrema y persistente hacia el sexo o la actividad sexual, acompañada de ansiedad, miedo o disgusto. En el DSM-5, se eliminó debido a la falta de consenso sobre si debía considerarse un trastorno independiente. Ahora, se aborda dentro de trastornos de ansiedad, TEPT o problemas relacionales.
2. Hipersexualidad (Adicción Sexual): La hipersexualidad, también conocida como adicción sexual o comportamiento sexual compulsivo, se caracteriza por un patrón de pensamientos y comportamientos sexuales excesivos que interfieren con la vida diaria. Aunque es reconocida clínicamente, no está incluida en el DSM-5 como una categoría formal. Algunos expertos la abordan como un trastorno del control de impulsos o bajo la etiqueta de "trastorno de comportamiento compulsivo" en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11).
3. Anorgasmia en Hombres: Aunque la anorgasmia femenina se clasifica como disfunción orgásmica en el DSM-5, la dificultad persistente para alcanzar el orgasmo en hombres no tiene una categoría específica. En hombres, esta condición puede estar asociada con trastornos médicos (diabetes, neuropatías) o psicológicos (ansiedad, depresión).
4. Dolor Postorgásmico: Algunos hombres y mujeres experimentan dolor después del orgasmo, una condición conocida como síndrome de enfermedad postorgásmica (POIS). Se caracteriza por síntomas físicos o emocionales desagradables que ocurren después del orgasmo, como fatiga extrema, dolor o molestias genitales, y no está reconocido en el DSM-5.
5. Eyaculación Femenina Retrógrada: Aunque rara, algunas mujeres pueden experimentar una dificultad para liberar fluido vaginal durante el orgasmo, un fenómeno que no tiene una categoría formal en el DSM-5.
6. Disfunción Sexual Inducida por Tecnologías: La creciente exposición a la pornografía o el uso de tecnologías ha llevado a un fenómeno conocido como disfunción sexual inducida por pornografía, en el que el interés o la excitación sexual está vinculada exclusivamente al contenido visual o virtual. Esto no está reconocido formalmente en el DSM-5, pero es un área de creciente interés en sexología.
7. Trastornos Relacionados con el Tacto o la Sensibilidad: Algunos individuos experimentan hipersensibilidad genital, donde incluso el contacto ligero puede causar incomodidad o dolor. Esta condición puede tener bases médicas (neuropatía) o psicológicas, pero no está categorizada específicamente en el DSM-5.
8. Trastorno de Preferencia Sexual No Patológica: Personas cuya excitación sexual está limitada a contextos muy específicos o poco comunes (fetichismo no problemático, por ejemplo) pueden no considerarse patológicas pero podrían buscar ayuda si estas preferencias interfieren con sus relaciones sexuales o la satisfacción.
9. Deseo Sexual Hipoactivo Situacional: Mientras que el trastorno de deseo sexual hipoactivo está incluido en el DSM-5, muchos casos situacionales (como el deseo reducido con una pareja específica pero no en otras circunstancias) no cumplen los criterios para el diagnóstico clínico pero aún causan angustia.
10. Disfunciones Sexuales Transitorias: Muchas personas experimentan dificultades sexuales temporales, como pérdida del deseo sexual o incapacidad para alcanzar el orgasmo debido a factores como estrés, fatiga o eventos de la vida. Aunque estas no cumplen con los criterios para un trastorno clínico, pueden ser motivo de preocupación.
11. Parafrasia Sexual: Esta es la incapacidad para encontrar palabras adecuadas durante el clímax o la actividad sexual. Aunque puede no considerarse patológica, algunas personas lo encuentran perturbador.

Enfoques Alternativos

Aunque estas condiciones no aparecen formalmente en el DSM-5, muchas son abordadas por especialistas en salud sexual, como sexólogos, psicólogos, terapeutas de pareja y médicos especializados en medicina sexual. Las herramientas diagnósticas como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) o la literatura especializada en sexología pueden proporcionar marcos alternativos para evaluar y tratar estas condiciones.

Problemas físicos relacionados con la sexualidad

Puesto que la respuesta sexual es un proceso psicosomático, lo normal en la etiología de las disfunciones sexuales es que estén implicados tanto factores psicológicos como somáticos. Aunque en algunos casos es posible identificar inequívocamente una etiología psicógena u orgánica, lo más frecuente, en especial en problemas como las dificultades en la erección o la dispareunia, es que resulte difícil estar seguro de la importancia de unos y otros.

Excepto en el caso de la eyaculación prematura, los trastornos sexuales no suelen aparecer de forma aislada. En ocasiones constituyen manifestaciones de enfermedades somáticas diversas, como la hipertensión arterial o diabetes mellitus. Otras veces están relacionados con problemas de salud psicológicos o psiquiátricos: es el caso del alcoholismo, cuadros depresivos o ansiosos. También es frecuente que sean reflejo de dificultades de relación interpersonal o del estrés.

Son numerosas las enfermedades médicas que pueden producir trastornos sexuales.

• Sistema cardiovascular:
• Hipertensión Arterial
• Hipercolesterolemia
• Aterosclerosis
• Cardiopatía isquémica

Sistema Nuero-psiquiátricas:

• Depresión, trastornos de ansiedad o de personalidad
• Psicosis
• Enfermedad de Parkinson
• Demencias
• Esclerosis múltiple
• Lesiones medulares
• Neuropatías
• Lesiones del lóbulo temporal

Sistema endocrino-metabólico:

• Diabetes mellitus
• Hipotiroidismo
• Hiper-hipoadrenocortisolismo
• Hiperprolactinemia
• Estados hipogonadales o alteraciones hipofisarias

Sistema genito-urinario:

• Trastornos testiculares
• Enfermedad de Peyronie
• Infecciones uretrales
• Complicaciones post-prostatectomía
• Infecciones o lesiones genitales
• Vaginitis atrófica
• Vagina reducida
• Endometriosis
• Prolapso uterino
• Neoplasias

Enfermedad de transmisión sexual (tipos más comunes)

• Infección por el virus del papiloma humano
• Herpes genital
• Clamidia
• Gonorrea
• VIH / SIDA
• Sífilis

Fármacos y sexualidad

Los diversos estudios sobre disfunciones sexuales sugieren que alrededor del 20 al 25% de los casos se deben al uso de sustancias o fármacos de uso común. Las drogas y fármacos pueden interferir en la función sexual a través de cualquiera de los siguientes mecanismos:

a. Efectos sobre el sistema nervioso.
b. Efectos sobre el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.
c. Efectos sobre el sistema vascular.

A. Fármacos con acción hormonal

• Disminuyen la acción de la testosterona:

a. Antiandrógenos.
b. Esteroides.
c. Digoxina.
d. Espironolactona.
e. Ketoconazol.
f. Clofibrato.

• Aumentan los niveles de prolactina:

a. Cimetidina.
b. Metoclopramida.
c. Fenotiazinas.
d. Antidepresivos tricíclicos.
e. Metildopa.

B. Fármacos psicotrópicos

• Antipsicóticos y neurolépticos:

a. Fenotiazinas.
b. Tioxantinas.
c. Butirofenonas.
d. Tioridazinas.
e. Haloperidol.

• Antidepresivos y «eutimizantes»:

a. Tricíclicos y tetracíclicos.
b. ISRS, NASSA.
c. Inhibidores de la MAO.
d. Carbonato de litio.

• Benzodiacepinas.