Descripción General
Parafilia, anteriormente conocida como perversión sexual y desviación sexual, es un patrón de comportamiento sexual a objetos, situaciones, actividades o individuos atípicos. No existe un consenso para establecer un límite preciso entre el interés sexual inusual y la parafilia. Incluso existe debate sobre si alguna de las consideradas parafilias debería figurar en los manuales de diagnóstico o no.
Lo que en la actualidad sabemos es que las parafilias tienden a ser casi exclusivamente masculinas, en sujetos de 15 a 25 años de edad a edades mayores tienden a disminuir; en hombres mayores de 50 años las conductas parafílicas son excepcionales.
Mecanismos de Producción
La causa de las parafilias es multifactorial y existen teorías que van desde las corrientes psicoanalíticas pasando por las teorías del aprendizaje hasta los paradigmas de las neurociencias; al final todas tienen cierta validez porque ninguna se excluye más que eso, se complementan para entender de manera integral lo que ocurre con las personas con una parafilia.
Entre las causas biológicas se abordan los factores constitucionales, sobre todo la predisposición familiar, los hallazgos orgánicos, el déficit serotoninérgico y su relación con el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y los trastornos del control de impulsos. En conclusión, los factores biológicos determinarían la vulnerabilidad y los factores psicosociales son los desencadenantes.
Diagnóstico
Para el DSM-V las parafilias deben cumplir los criterios A y B para confirmar el diagnóstico:
A. La conducta debe manifestarse durante un periodo de al menos seis meses, provocar excitación sexual intensa y recurrente y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos.
B. El individuo ha cumplido estos deseos sexuales irrefrenables con una persona que no ha dado su consentimiento, o los deseos irrefrenables o fantasías sexuales causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Si sospecha que el paciente puede tener un problema de parafilia se recomienda un interrogatorio dirigido para confirmar si coexisten los criterios clínicos que propone el DSM-V, por ejemplo:
1. En los últimos seis meses ¿ha sentido la necesidad imperiosa de observar a su vecina cuando se cambia de ropa, o de observarla mientras se está bañando? ¡Sin que ella se dé cuenta!
2. El solo hecho de pensarlo, ¿le provoca excitación?
3. ¿Ha llegado a masturbarse mientras piensa en ello o mientras la observa?
4. ¿Procura buscar el momento preciso para coincidir con la hora que se baña o cambia su vecina?
Se han descrito decenas de parafilias, pero la mayoría son poco frecuentes o raras. Las más frecuentes son:
• Pedofilia
• Voyeurismo
• Trastorno travestista
• Exhibicionismo
Otros incluyen trastorno de masoquismo sexual y trastorno de sadismo sexual.
Algunas parafilias (como la pedofilia) son ilegales y punibles con prisión y el individuo puede quedar registrado toda su vida como un agresor sexual. Algunos de estos agresores también tienen trastornos de la personalidad graves (p. ej., antisocial, narcisista), lo que dificulta el tratamiento. A menudo hay más de un trastorno de parafilia en una misma persona.
Tratamiento
En el caso de las parafilias, la motivación es un aspecto fundamental para el pronóstico y para el éxito del tratamiento. Como se comentó en párrafos anteriores es difícil que acudan a consulta por voluntad propia y aparecen cuando ha habido algún problema a consecuencia de la parafilia, se ven obligados a asistir más que tomar la decisión por sí mismos.
En cualquier circunstancia el tratamiento, al igual que en la conducta sexual compulsiva, se recomienda un tratamiento integral en tres niveles de intervención:
1. Psicoeducativo: en ocasiones basta que el paciente se entere de la intensidad de la conducta que presenta y las consecuencias negativas que provoca en la pareja, familia o sociedad. Gradualmente motivarse para buscar actividades y conductas sexuales más saludables o, en su caso, el terapeuta orientar la forma de expresar esa conducta de una forma socialmente aceptable. Es importante explicar a la pareja esta problemática y extender la orientación a la familia cuando sea necesario para, de esta forma, crear redes de apoyo para el paciente.
2. Psicoterapia: se recomienda la terapia cognitivo-conductual.
3. Farmacológico: se inicia con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina; se recomienda, por ejemplo, fluoxetina a dosis de 20 mg y escalar la dosis gradualmente hasta 80 mg. En casos resistentes se recomiendan antiandrógenos, con los debidos cuidados de manejo. Otro esquema es con Naltrexona, antagonista de receptores opioides; existen investigaciones que reportan su eficacia con 25-50 mg al día.
El tratamiento farmacológico debe mantenerse por tiempo indefinido para evitar recaídas y la psicoterapia debe interrumpirse y procurar el apego del paciente al cumplimiento de los objetivos que serán los indicadores del pronóstico.
